Le SMILE : généralités
Avant les années 2010, la chirurgie réfractive était exclusivement réalisée avec le laser Excimer (technique PKR et LASIK).
Le laser Femtoseconde était alors uniquement utilisé pour la création de la découpe du volet cornéen lors de la technique LASIK.
La technique de chirurgie lenticulaire récemment développée utilise uniquement le laser Femtoseconde pour la découpe cornéenne.
Ainsi nous pouvons proposer désormais un traitement aussi efficace que le LASIK avec pour avantage une meilleure stabilité biomécanique de la cornée.
Ce traitement promet, tout le comme le LASIK, une récupération visuelle rapide et un meilleur confort post-opératoire associé à une grande sécurité.
Nous privilégions la technique du SMILE dès que possible pour le traitement pour les patients porteurs de myopie à partir de -0,75 dioptries jusqu’à 8 dioptries associé ou non à un astigmatisme jusqu’à 5 dioptries. Dans certains cas, il est possible de proposer un traitement de l’hypermétropie. Néanmoins, il n’est pas proposé de prise en charge de la presbytie.
Ce traitement utilise seulement le laser femtoseconde qui va permettre la réalisation d’un lenticule cornéen.
L’utilisation du laser Femtoseconde permet d’apporter une efficacité, une sécurité, et une reproductibilité parfaite pour cette intervention. Son développement a permis une plus grande sécurité lors de la découpe lors de la technique par LASIK, qui était jusqu’alors réalisé par microkératome.
Le lenticule ainsi formé aura l’épaisseur nécessaire au traitement de la myopie et/ou astigmatisme (à partir de 13 microns pour une dioptrie). Chaque lenticule formé aura la forme et l’épaisseur nécessaire pour aplatir la cornée en son centre.
Les contre-indications en cas de chirurgie par SMILE à celle du LASIK, c’est-à-dire une cornée trop fine, non transparente, asymétrique, signe d’instabilité potentielle, défaut visuel très important >8 dioptries, non respect des critères de sécurité (mur résiduel, PTA).
C’est le but du bilan préopératoire qui permettra de définir si vous êtes opérable, et si le SMILE est envisageable dans votre cas. Ce n’est pas parce que l’on n’est pas opérable par SMILE que l’on ne peut pas être opéré par une autre technique, ce qui vous sera alors expliqué.
SMILE : principe général de l'intervention
Comme dans toute chirurgie réfractive par laser, le principe repose sur une modification de la forme de la cornée sous l’action du laser.
La modification de la forme de la cornée dépend du type de défaut visuel à traiter : par exemple, dans le cadre de la myopie, le laser va enlever du tissu pour aplatir le centre de la cornée, alors que dans le cadre d’une hypermétropie le laser va amincir la cornée périphérique pour faire bomber le centre.
Contrairement au laser de surface ou PKR au cours de laquelle le laser excimer agit à la surface de la cornée, le laser est dirigé dans la technique du SMILE dans l’épaisseur de la cornée, au niveau du stroma. Il sera utilisé seulement le laser Femtoseconde pour la réalisation de la découpe du lenticule cornéen qui va ensuite être extrait par une incision cornéenne d’environ 3 mm.
L'opération par SMILE : les étapes de l'intervention
L’opération au laser des yeux par technique du SMILE comporte 3 étapes :
- Réalisation du lenticule cornéen et de l’incision par laser Femtoseconde
- Libération mécanique du lenticule
- Extraction du lenticule par l’incision cornéenne
1. Réalisation du lenticule cornéen et de l’incision par laser Femtoseconde
Le chirurgien réalise un lenticule cornéen d’un diamètre d’environ 6,5 mm sur une profondeur de 110 à 140 microns. L’épaisseur de la découpe dépend du degré de myopie, à partir de 13 microns pour une dioptrie.
Ce geste chirurgical est indolore est réalisée par le Laser Femtoseconde.
La découpe est réalisé selon 4 temps principaux :
- Découpe du plan postérieur du lenticule de la périphérie vers le centre
- Découpe de l’épaisseur du lenticule sur 360°
- Découpe du plan antérieur du lenticule du centre vers la périphérie
- Réalisation de l’incision d’environ 3mm au bord du lenticule
La réalisation du lenticule cornéen par laser Femtoseconde est une avancée technologique majeure : le laser Femtoseconde est un laser ultrarapide (un impact dure de l’ordre de quelques Femtosecondes, soit 10-15 seconde, ou un millionième de milliardième de seconde) intégralement contrôlé par ordinateur qui est à l’origine d’une avancée essentielle dans la technique du SMILE (mais aussi du LASIK) grâce à :
- Une sécurité accrue : accidents et incidents graves de découpe impossibles
- Une précision accrue : contrôle absolu du diamètre et de l’épaisseur de découpe
- Une qualité de résultat accrue : découpe parfaitement régulière = moins d’astigmatisme et d’aberrations optiques induites
- Des cas plus difficiles peuvent être traités notamment des cornées relativement fines ou des troubles réfractifs importants.
2. Libération mécanique du lenticule
Une fois le lenticule cornéen découpé par le laser Femtoseconde, nous procédons à l’ouverture de l’incision cornéenne par une spatule puis à la séparation du plan antérieur puis du plan postérieur.
3. Extraction du lenticule par l’incision cornéenne
Une fois le lenticule disséqué, il sera extrait par une fine pince via l’incision cornéenne. Nous procédons ensuite au rinçage de l’interface de traitement.
Avantages et inconvénients du SMILE
Avantages du SMILE
Le SMILE présente de nombreux avantages, principalement:
- La récupération visuelle est extrêmement rapide et l’éviction sociale de très courte durée contrairement à la PKR
- La possibilité de traiter des défauts visuels importants, la myopie à partir de 4 à 5 dioptries ou les astigmatismes supérieur à 1.5D sont préférablement traités par SMILE (ou LASIK).
- Cette technique offre rapidité et précision. La durée de découpe du lenticule est identique quel que soit le défaut réfractif (10 secondes) et la découpe est très précise.
- Un meilleur respect de la biomécanique cornéenne. Cet avantage est lié à l’absence de volet cornéen (réalisé avec la technique du LASIK) et la réalisation d’un traitement plus profond dans le stroma cornéen antérieur qui est plus résistant.
- La possibilité de réaliser ce traitement pour les patients exposés aux chocs cornéenns (policier, pompier, sport de combat, boxe…) contrairement à la technique par LASIK.
- Un risque moindre de sécheresse oculaire post-opératoire induite qui est expliqué par un respect des terminaisons nerveuses lors de la découpe.
Inconvénients du SMILE
Le SMILE ne comporte que très peu d’inconvénients :
- Reprise chirurgicale plus complexe comparée à la technique du LASIK. En cas de reprise nécessaire, il sera proposé soit une PKR soit la réalisation d’un LASIK dans l’interface de traitement (technique CIRCLE).
- Gamme de correction moindre par rapport au traitement par LASIK. Le traitement de l’hypermétropie est désormais possible. Il n’est pas proposé de traitement de la presbytie.
Les limites du SMILE
Le SMILE n’est pas réalisable chez tous les patients, il existe des indications et des contre-indications, qui seront définies grâce au bilan pré-opératoire.
Les cas les plus fréquents de contre-indications au SMILE sont :
- Les cornées déformées ou asymétriques (Kératocone frustre ou avéré)
- Les cornées très fines (< à 500 microns)
- Les troubles réfractifs importants ou trop importants par rapport à l’épaisseur de votre cornée
- La sécheresse oculaire sévère.
C’est lors des examens oculaires pré-opératoires que nous pourrons déterminer si vous êtes atteint de ces défauts et si ceux-ci sont des obstacles incontournables à votre opération des yeux.
Effets secondaires et complications du SMILE
Les effets secondaires possibles après SMILE
Le SMILE peut présenter de façon exceptionnelle des effets secondaires.
Leur incidence est évaluée à moins de 2 %.
Ils sont la plupart du temps bénins et transitoires.
- Les problèmes de sur et de sous correction sont solutionnés par un retraitement complémentaire au laser (entre 1% et 3% des cas)
- Les patients souffrant en pré opératoire d’un œil sec risquent d’avoir une majoration de la sècheresse oculaire après l’intervention. Il est essentiel de bien évaluer cela avant toute chirurgie au laser, et de réaliser un traitement préventif des complications liées à une majoration de la sècheresse oculaire. En cas de sècheresse importante diagnostiquée avant l’intervention, il est parfois prudent de différer la chirurgie, voire d’y renoncer si aucun traitement ne s’avère efficace. Bien que la chirurgie par SMILE génère moins de sécheresse oculaire que la technique LASIK, il sera accordé la même importance à ce risque lors de l’examen pré-opératoire.
De plus, les moyens d’explorations très sophistiqués dont nous disposons au cabinet et l’usage d’un laser de dernière génération, permettent d’anticiper ces types de problème, et ont pratiquement totalement disparu.
Les complications du SMILE sont extrêmement rares et sont pratiquement toujours sans gravité
Seuls des incidents mineurs peuvent survenir :
- Impossibilité de réaliser immédiatement la découpe du fait d’un lâchage de succion. En fonction de l’étape de la création du lenticule lors du lâchage de succion, il sera nécessaire de convertir la chirurgie en LASIK ou alors de poursuivre la chirurgie en toute sécurité.
- Création de black spot qui correspond à une zone de tissu cornéen non découpé. En cas de zone étendue, il pourra être décidé ne pas procéder à l’extraction du lenticule et de choisir une autre technique chirurgicale.
- Résidu de lenticule dans l’interface de traitement, déchirure d’une partie du lenticule nécessitant parfois une retouche chirurgicale.
Déroulement pratique d'une intervention par SMILE
Ces informations sont données à titre explicatif concernant le déroulement de la chirurgie au laser par technique du SMILE.
La préparation à l'intervention par SMILE
Vous devez commencer votre traitement avant l’intervention comme cela est mentionné sur l’ordonnance pré opératoire qui vous a été remise lors de votre consultation (dans votre dossier).
- Collyres/lingettes à commencer 2 jours avant l’opération
- Comprimé pour vous détendre à prendre 2 heures avant l’opération
Vous devez avoir enlevé vos lentilles souples si vous en portez 2 jours avant l’opération, au moment où vous commencez les collyres pré opératoires et si vous portez des lentilles rigides elles doivent être enlevées 6 semaines avant l’opération.
Le jour de l’intervention par SMILE
Vous devez venir accompagné et repartir accompagné. Vous ne pouvez pas conduire ni pour venir ni pour repartir après l’intervention. De plus, les transports en communs ne sont pas recommandés, il vaut mieux repartir en voiture particulière ou taxi.
L’heure qui vous a été communiquée par le secrétariat correspond à l’heure à laquelle vous devez vous présenter au centre, il est inutile de venir avant. Votre intervention aura lieu 15 à 30 minutes après, afin de vous laisser le temps de remplir les formalités administratives et de vous relaxer avant la chirurgie.
Vous ne devez pas être à jeun et vous devez prévoir une tenue confortable de préférence sans capuche ni robe ou jupe, une tenue de bloc vous sera fournie.
Nous vous fournirons aussi des lunettes de protection pour la journée et des coques protectrices pour la nuit.
Il est essentiel de ne pas toucher vos yeux pendant les premières 24H, et de garder :
- les lunettes de protection pendant la journée
- et les coques de protection (à la place des lunettes) dès que vous vous couchez (sieste et nuit)
La durée de l’intervention est d’environ ½ heure préparatifs compris.
Nous procédons parfois à un examen de votre œil après l’intervention, après quoi vous pourrez rentrer chez vous et vous reposer le reste de la journée (il ne faut pas travailler).
La durée de votre présence au centre est d’environ 1 heure et demi à 2 heures.
Vous devez commencer votre traitement post opératoire dès votre retour à domicile.
Il est normal après l’opération :
- D’avoir la vision trouble et voilée pendant plusieurs heures.
- De ressentir des brûlures, picotements, larmoiements pendant 3 à 4 heures au maximum.
Vous repartirez du centre avec une feuille résumant ces consignes et un numéro de téléphone à joindre si nécessaire.
Après l’intervention par SMILE
Nous vous fournirons des lunettes de protection pour la journée et des coques protectrices pour la nuit.
Il est essentiel de ne pas toucher vos yeux pendant les premières 24H, et de garder :
- les lunettes de protection pendant la journée
- et les coques de protection (à la place des lunettes) dès que vous vous couchez (sieste et nuit)
Les lunettes de protection que nous vous fournissons sont à garder en permanence le jour de l’intervention, vous n’en n’aurez plus besoin après. Il est permis, dès le lendemain de l’intervention, de rester sans lunettes à l’intérieur et de mettre des lunettes de soleil à vous quand vous sortez pendant environ 1 semaine pour vous protéger des chocs, de la lumière forte, du soleil et du vent.
Les coques de protection sont à mettre pendant 3 nuits.
Vous devez commencer votre traitement post opératoire dès votre retour à domicile.
Il est normal après l’opération :
- D’avoir la vision trouble et voilée pendant plusieurs heures.
- De ressentir des brûlures, picotements, larmoiements pendant 3 à 4 heures au maximum.
Le lendemain de l’intervention votre vision est déjà très bonne le plus souvent, et les picotements et gênes sont très peu marqués.
Vous serez revu en consultation :
- Le lendemain matin de l’intervention.
- 1 mois après l’intervention.
Vous ne devez pas :
- Frotter vos yeux pendant environ 1 semaine
- Faire de sport pendant environ 1 semaine (1 mois en cas de sports violents)
- Mettre la tête sous l’eau pendant environ 2 semaines
- Vous maquiller pendant environ 1 semaine
En cas de problèmes ou de questions nous serons joignables au numéro communiqué sur la feuille de consigne post opératoire.
Synthèse sur le SMILE
Le SMILE est donc une technique dernière génération qui utilise seulement le laser Femtoseconde.
Le but est la découpe de la cornée en un lenticule cornéen adapté au défaut visuel du patient par la lumière émise par le Laser Femtoseconde puis son extraction par une incision cornéenne.
Cette technique vient désormais en complément de la technique par LASIK permettant de proposer une technique avec récupération visuelle rapide pour les patients soumis aux chocs cornéens et/ou sécheresse oculaire légère.
Cette technique a notre faveur car elle est rapide, non douloureuse et permet une récupération très rapide (moins de 24 H) d’une très bonne vision, tout en assurant grâce au laser Femtoseconde une précision et une sécurité inégalées.
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